AUTORISATION PARENTALE A IMPRIMER ET A REMPLIR.

Je soussigné(e) .................................................................................................................................................

autorise.................................................................................................................................................................

âgée de ..... ans
à se faire piercer (indiquer l'endroit du piercing).........................................................................................

le (date)............................................... à (heure du rdv)...................................................................................

Par Perceval Piercing - 45, rue Voltaire - 92300 Levallois. Il est entendu que cette autorisation n'est valable que pour le piercing indiqué.

Voici les N° de télephone où vous pourrez me joindre pour donner une confirmation verbale ...............................................................................................................................................................................

( note : sans les 2 autorisations écrite et verbale - Perceval refusera de pratiquer le piercing.)

Lire avec attention : Perceval est - par cette présente autorisation - déchargé de la responsabilité de l'acte de piercing. Ceci signifie que c'est bien à la demande de la personne concernée et avec l'autorisation de son tuteur légal que cet acte est réalisé. Cette autorisation ne décharge pas Perceval ou son pierceur de ses responsablités sur les conditions d'aseptie et/ou de stérilité qui doivent présider à l'acte. Il est entendu que le matériel utilisé et le bijou posé sont préalablement stérilisés.

Après le piercing, Perceval assure un suivi sérieux (selon le type de piercing) comportant une ou plusieurs visites de contrôle gratuites effectuées à Perceval.

Pour valoir ce que de droit.

fait le ........................................                                          à ............................................................................

Signature du ou des parents.

PAGE PRECEDENTE

Cette autorisation doit être accompagnée de photocopie de la pièce d'Identité du parent qui a signé. Perceval appelle automatiquement le ou les parents afin d'avoir une confirmation verbale.

En cas de faux, Perceval se réserve le droit d'entamer toute poursuite judiciaire à l'égard des contrevenants.